Izvještaj komisije o smrti Banjalučanke: “Tretirana u skladu sa mogućnostima, ispoštovane sve medicinske procedure“
13.06.2020. | 10:54Šta je utvrdila Komisija koja je ispitivala smrt trudnice Ilijane Manojlović. Golgota porodice kreće 16. aprila kada žena odlazi na amniocentezu.
Komisija za vanredni stručni nadzor UKC RS, koja je formirana radi ispitivanja smrti trudnice Ilijane Manojlović (39) iz Banjaluke, ocijenila je da je ona tretirana u skladu sa mogućnostima, i da su ispoštovane sve medicinske procedure.
To se navodi u izvještaju Komisije, dostavljenom Ministarstvu zdravlja RS, koji je u posjedu “Novosti“.
– Konstatovani su nedostaci u vidljivosti pisanih procedura koji se odnose na svakodnevni rad klinika, protokola u dijagnostikovanju i liječenju pojedinih stanja. Uočene su nepreciznosti u vođenju dokumentacije, procedurama, i u komunikaciji između zdravstvenih radnika – stoji u izvještaju.
Iako konstatuje da su procedure ispoštovane, Komisija, pomalo kontradiktorno, daje prijedloge za prevazilaženje tih nedostataka. Predlaže “apsolutno poštovanje svih pravila struke”, i poboljšanje međuljudskih odnosa, timskog rada i komunikacije među službama u UKC RS. Posebno na relaciji ginekologija – radiologija – abdominalna hirurgija.
Izvještaj sadrži 31 stranu. Golgota porodice kreće 16. aprila kada Ilijana odlazi na amniocentezu. Dva dana prije urađeni su nalazi, gdje se navodi da je u 18. nedjelji četvrte trudnoće, da ima jedno zdravo dijete, i da je imala dva pobačaja. Amniocentezu je uradio dr Veselin Pupčević koji ju je dva puta ubadao, jer prvi put nisu dobili plodovu vodu. Međutim, u otpusnom pismu dva uboda nisu navedena, što Komisija zapaža uz ocjenu da to “nije od posebnog medicinskog značaja”. Navodi se i da je plod nakon amniocenteze bio vitalan s urednim radom srca, dok sam Pupčević izjavljuje da je intervencija protekla bez komplikacija. Ilijana mužu govori da se pri prvom ubodu beba mrdnula, ali da na monitoru nije vidjela kada je urađena amniocenteza.
Odlaze kući, a sutradan 17. aprila Ilijana osjeća drhtavicu i temperatura joj raste i javljaju se na ginekologiju. Oko 15 časova upućuju je Infektivnu kliniku zbog suspektnosti na kovid 19, što je kasnije odbačeno. Pregledana je i prije 18 sati vraćena na ginekologiju. Tu je pregleda dr Ljiljana Stanišić Peulić, kojoj se žali na bolove u karlici, a ultrazvukom utvrđuje da je plod mrtav. Dobija terapiju, a temperatura tada iznosi 39,1.
U 19 časova smjenu preuzima dežurna ekipa, koju predvodi dr Saša Savić, i detaljno se upoznaje sa stanjem Ilijane, koje je tada stabilno. Ilijana se žali da je gladna. Oko 20.30 dobija odobrenje da večera, a 15 minuta nakon obroka počinje da osjeća bolove u želucu. Oko 21 čas pregleda je dr Sara Kisin Jovanović, temperatura je 35 stepeni i u konsultaciji sa Savićem daje joj terapiju. Oko 23 časa Ilijana i dalje osjeća bolove, a nakon konsultacija sa dr Ivićem i dr Hadžibegovićem traži se biohemijska analiza.
Ivić izjavljuje da se konsultuje sa Savićem i usaglašavaju se da ginekološka operativna intervencija nije dolazila u obzir. Ivić je upitan da uradi ultrazvuk abdomena, ali odgovara da je bolje da to uradi dežurni radiolog. Tu dolazi do problema oko organizacije ultrazvučnog pregleda. U međuvremenu Ilijanino stanje se pogoršava pa se u konsultativni pregled oko 2.30 poziva i kardiolog, kada se radi ultrazvuk abdomena. Poziva se i infektolog, konsultuje i anesteziolog i oko četiri časa Ilijanu prebacuju na intenzivnu njegu. Stanje se pogoršava i stavljaju je na respirator. Dolazi nova smjena ljekara. Oko 8.10 Ilijana je kritično. Urađene su tri reanimacije, a posljednja je bila bezuspješna i u 10.35 časova je proglašena smrt.
LJEKARI BEZ ODGOVORA
Poslije prve reanimacije ljekari su obavijestili Ilijaninog supruga Borisa o kritičnom stanju. Dozvolili su mu da je vidi, kroz prozor, a kasnije i da se oprosti. – Ljekari su mi rekli da je u stanju sepse. Pitao sam šta je uzrok, ali su mi odgovorili da se ne zna. Tražio sam da je vidim. Bila je sama, na respiratoru, crna sva. Poslije pola sata su mi rekli da je umrla. Šta se čekalo od 19 do četiri ujutro – pitao je Manojlović, koji je sve prijavio tužilaštvu.
Izvor:(Novosti.rs)
